Пациентка Л., 58 лет, обратилась к кардиологу с жалобами

Жалобы: приступообразные боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном напряжении, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, эпизоды повышения артериального давления (АД) до 165/95 мм рт. ст., повышенная тревожность, раздражительность (особенно с учениками на работе, несмотря на то, что очень любит свою профессию и детей), нарушение сна, утомляемость.

Анамнез: страдает артериальной гипертензией около 8 лет. Постоянную гипотензивную терапию принимает нерегулярно (гипотензивные препараты, антиагреганты, статины).
Пациентка работает преподавателем, отмечает хронический стресс и эмоциональное перенапряжение. В течение последних 6 месяцев стала хуже переносить привычные физические нагрузки: при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице появляются боли в области сердца и одышка. Отмечает, что раньше могла спокойно подняться по лестнице, а сейчас при подъеме более чем на 1 пролет возникает приступ, что значительно ограничивает привычный образ жизни (в школе отсутствуют лифты). На фоне ухудшения самочувствия стала испытывать тревогу, страх развития инфаркта миокарда, усиление нарушения сна.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Вредные привычки: отрицает. Хронические заболевания: артериальная гипертензия.

Наследственные заболевания отрицает. Онкоанамнез: со слов, не отягощен.

Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Рост — 168 см, масса тела — 86 кг, индекс массы тела — 30,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета. Язык чистый, сухой.

АД — 152/92 мм рт. ст. Пульс 86 — уд/мин, частот сердечных сокращений — 86 уд/мин., частота дыхательных движений — 16/мин. Температура тела — 36,6С.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, мягкий, увеличен за счет подкожно‑жировой клетчатки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Паховые лимфоузлы не увеличены. Физиологические отправления в норме (со слов). Признаков отеков, застоя нет.

Функциональный тест

6-минутный тест ходьбы: при ходьбе на 455 м появляется сжимающая боль за грудиной, в покое симптомы проходят через 3–5 мин.

Данные лабораторного обследования

Общий анализ крови и мочи — без значимых отклонений.

Биохимический анализ крови: общий холестерин — 6,0 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 3,8 ммоль/л, триглицериды — 2,1 ммоль/л, глюкоза крови натощак — 5,8 ммоль/л.

Данные инструментального обследования

Электрокардиография: синусовый ритм, 77 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография: фракция выброса 62%, умеренная гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция I типа.

Холтеровское мониторирование: синусовый ритм, эпизоды синусовой тахикардии при эмоциональной нагрузке, редкие суправентрикулярные экстрасистолы.

Суточное мониторирование АД: среднее АД — 145/88 мм рт. ст., максимальное — 162/96 мм рт. ст., минимальное — 92/60 мм рт. ст., эпизоды гипотензии без симптомов, недостаточное снижение АД в ночное время.

Коронарография: гемодинамически значимых стенозов и окклюзионной патологии коронарных артерий не выявлено.

Кардиологом установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, артериальная гипертензия II стадии, степень 2, риск 4, дислипидемия, ожирение I степени.

Назначена терапия, включающая антиагреганты, -адреноблокаторы, статины, антигипертензивную терапию, нитроглицерин для купирования приступов.
Учитывая жалобы пациентки на выраженную тревожность, нарушение сна и страх развития сердечно-сосудистых осложнений, пациентка была направлена на консультацию к неврологу.

Результаты обследования у невролога

При осмотре выявлены признаки тревожного расстройства: эмоциональная лабильность, нарушения сна, повышенная фиксация на соматических ощущениях.

Неврологом установлен диагноз: тревожное расстройство, ассоциированное с хроническим стрессом и соматической патологией.

Рекомендованы: нормализация режима сна, когнитивно-поведенческие методы снижения тревожности, седативная терапия растительного происхождения, ограничение психоэмоциональных перегрузок.

Через 1 месяц пациентка повторно обратилась к кардиологу. Несмотря на проводимую терапию, продолжала отмечать приступы стенокардии.
Со слов пациентки, после приема нитроглицерина возникали выраженная головная боль, сердцебиение и усиление тревожности, каждый раз страх инфаркта миокарда только усиливался, в связи с чем она избегала приема препарата.

Как следует скорректировать терапевтическую тактику у данной пациентки? Какие дополнительные рекомендации необходимо предоставить для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни?